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Diagnostik und Behandlung des akuten ischämischen Schlaganfalls

Der akute ischämische Schlaganfall (Hirninfarkt) ist nach dem Herzinfarkt und Krebserkrankungen die dritthäufigste Todesursache in Deutschland. Als Ursache einer dauerhaften körperlichen Behinderung im Erwachsenenalter und einer Pflegebedürftigkeit steht der Schlaganfall sogar an erster Stelle. Die Häufigkeit beträgt etwa 150 Fälle auf 100.000 Einwohner.

Ursache ist häufig der Verschluss einer Hirnarterie durch ein Blutgerinnsel. Männer sind etwas häufiger als Frauen von einem Hirninfarkt betroffen. Weitere Risikofaktoren sind höheres Lebensalter, arterieller Bluthochdruck, erhöhte Blutfettwerte, Diabetes mellitus und Rauchen.

Beispiel eines Patienten mit Verschluss der mittleren Hirnarterie (A. cerebri media). A. Computertomographie mit Hyperdense-Media-Zeichen (Pfeil). B. Die Kernspintomographie nach intravenöser Thrombolysebehandlung zeigt einen Hirninfarkt in den Basalganglien. C. Die MR-Angiographie zeigt, dass nicht nur die mittlere Hirnarterie links sondern auch die innere Halsschlagader (A. carotis interna) links verschlossen ist (gestrichelte grüne Linie).

In Deutschland ist seit dem Jahr 2000 mit der intravenösen Thrombolysebehandlung mit rekombinantem Tissue Plasminogen Aktivator (rtPA) eine wirksame Therapie des akuten Schlaganfalls zugelassen, welche innerhalb eines definierten Zeitfensters (aktuell 4,5 Stunden) nach Symptombeginn angewendet werden kann. Durch das Medikament soll eine Auflösung des Blutgerinnsels (Lyse) erreicht werden. Bevor die Behandlung durchgeführt werden kann, muss durch die kraniale Computertomographie (seltener durch eine Kernspintomographie) eine Hirnblutung als Ursache der Beschwerdesymptomatik ausgeschlossen werden. Zudem kann unter Umständen bereits der Gefäßverschluss als sogenanntes Hyperdenses-Media-Zeichen dargestellt werden.

Abbildung 2. Beispiel eines Patienten mit Verschluss der mittleren Hirnarterie (A. cerebri media). A. Konventionelle Angiographie mit Nachweis des Verschlusses (Pfeil). B. Nach Behandlung ist die mittlere Hirnarterie wieder eröffnet. C. Die Kernspintomographie nach Behandlung zeigt nur kleine Hirninfarktareale (Pfeile). D. Die ergänzende MR-Angiographie zeigt, dass die A. cerebri weiterhin frei durchflossen ist.

Da die Behandlung mit der intravenösen Thrombolysebehandlung nur bei einem Teil der Patienten (etwa 20 bis 25 Prozent) zu einer Wiedereröffnung des Gefäßes und damit einer deutlichen Besserung der Symptome führt, wurden bereits seit Längerem alternative Therapieverfahren untersucht. Seit Ende 2014 wurden nun mehrere Studien veröffentlicht, die nachweisen konnten, dass die Behandlung insbesondere eines schwergradigen akuten ischämischen Schlaganfalls durch die Entfernung des Blutgerinnsels in der Hirnarterie mit einem speziellen Thrombektomie-Werkzeug (sogenannter Stent-Retriever) innerhalb von etwa 6 Stunden sicher durchgeführt werden kann und zu einer deutlichen Verbesserung der Beschwerdesymptomatik im Verlauf führt. 

Stent-Retriever mit darin verfangenem Blutgerinnsel nach erfolgreicher Behandlung.

Entsprechend wurden diese Therapieverfahren auch in den Therapieempfehlungen internationaler und nationaler Fachgesellschaften aufgenommen. Grundsätzliche Voraussetzung für die Behandlung ist der Verschluss einer größeren Hirnarterie, um das Blutgerinnsel mit dem Stent-Retriever erreichen zu können. Abhängig ist der Therapieerfolg zudem vom Ausmaß des verbleibenden Blutflusses über Umgehungskreisläufe aus benachbarten Stromgebieten.

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